Le paradoxe de l’hyper-sécurité

« Dans les transports aériens ou ferroviaires, évoque le rapport du CNA, le niveau d’accidents est extrêmement faible (1 catastrophe par million de trajets) mais inchangé depuis 20 ans en dépit des renforcements constants des dispositifs de sécurité. La plupart des catastrophes tiennent à des défaillances imprévues, voire inexpliquées, conduisant le public à considérer que le système n’est pas réellement maîtrisé et peut donc générer d’autres catastrophes. Du coup, pour tenter d’améliorer les choses, on ne se base plus sur l’analyse des accidents, mais sur celle des incidents et erreurs mineurs. Or, la réduction de la fréquence de ces incidents n’a peut-être que peu de liens, dans de tels systèmes “ultra-sûrs”, avec la diminution du risque de catastrophes. On est même conduit, pour réduire ces incidents, à des modifications fréquentes des pratiques, qui, elles, vont générer de nouveaux dysfonctionnements difficiles à prévoir. Au pire, la diminution de la fréquence des erreurs et incidents réduirait la vigilance des opérateurs et renforcerait à tort leur confiance dans le système, conduisant ainsi à une augmentation du risque d’accident majeur. Ainsi, des systèmes ultra-sûrs peuvent très bien, en cas de catastrophe majeure, être remplacés par des systèmes moins sûrs mais présentant aux yeux du public un meilleur potentiel d’amélioration et une maîtrise plus convaincante par les opérateurs.

L’application de cette analyse dite de “l’asymptote de sécurité” (René Amalberti, 1999) aux systèmes alimentaires modernes semble particulièrement pertinente et souligne l’une des causes de leur instabilité. En outre, le retour d’expérience devient inopérant dès lors qu’un incident ne livre pas nécessairement des enseignements pour prévenir le suivant. Il s’ensuit une impression que le système n’est plus maîtrisé et il devient pratiquement impossible de communiquer sur les mesures prises pour assurer la sécurité. »